Kundenformular

Bitte füllen Sie das folgende Formular sorgfältig und wahrheitsgemäß aus. Die Angaben dienen Ihrer Sicherheit und helfen mir, die Behandlung optimal auf Sie abzustimmen.

Behandlung

Persönliche Informationen

First name

Last name

Birthday

Tag

Monat

Jahr

Address

Phone

Gesundheitliche Informationen

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig und wahrheitsgemäß, damit die Behandlung sicher durchgeführt werden kann.

Haben Sie Allergien?

Nein

Wenn ja, welche? (z.B. Betäubungsmittel, Kosmetika, Medikamente) (Mehrzeilig)

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?

Nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie Hauterkrankungen (z.B. Akne, Ekzeme, Rosazea, Psoriasis)?

Nein

Wenn ja, welche?

Probleme mit Wundheilung oder Narbenbildung (z.B. Keloide)?

Nein

Haben Sie medizinische Implantate oder einen Herzschrittmacher?

Nein

Wenn ja, bitte angeben:

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten kosmetische Behandlungen (Laser, Peeling, Filler etc.)?

Nein

Wenn ja, welche und wann?

Sind Sie schwanger oder stillen Sie?

Nein

Leiden Sie aktuell an einer Virusinfektion (z.B. Herpes)?

Nein

Hatten Sie in den letzten 2 Wochen starke Sonneneinstrahlung oder planen Sie diese?

Nein

Zustimmung zur Behandlung

Bitte lesen Sie die folgenden Punkte sorgfältig durch und bestätigen Sie Ihr Einverständnis mit Ihrer Unterschrift.

Ich bestätige, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe.
Ich wurde über mögliche Risiken, Nebenwirkungen und die Notwendigkeit mehrerer Behandlungen aufgeklärt.
Mir ist bewusst, dass Ergebnisse individuell variieren können.
Ich habe die Nachsorgehinweise erhalten und verpflichte mich, diese einzuhalten.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Fotos zu Dokumentations- und ggf. Werbezwecken gemacht werden dürfen.
Ich entbinde den Behandler von der Haftung bei unvollständigen oder falschen Angaben meinerseits.

Ich stimme der Behandlung zu und bestätige die oben genannten Punkte.

Date picker

Unterschrift des Kunden

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Unterschrift des Behandlers

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